En fecha 3 de octubre de 2012 se publica en Boletín Oficial la resolución de carácter ministerial que modifica el sistema de reintegros para las Obras Sociales que establecía la resolución 500/04 , que ponía en funciones a la Administración de Programas Especiales (APE) sus complementarias y modificatorias.
Dichas resoluciones establecían el programa de coberturas medico asistenciales a través del cual la Administración de programas especiales APE otorgaba apoyo financiero para el pago de las prestaciones, por parte de las obras sociales a los beneficiarios, cuando estos estuvieran dentro de las enfermedades llamadas de alto costo y baja incidencia entre las cuales se encontraba el colectivo de personas con discapacidad.
Así, la resolución 1200/12 crea el SISTEMA UNICO DE REINTEGRO (S.U.R.) para la implementación y administración de los fondos destinados a apoyar financieramente a los Agentes del Seguro.
Para ello se establecen los anexos I y II para el reconocimiento de las prestaciones médicas de baja incidencia y alto impacto económico como las de largo tratamiento.
Se establece también un catalogo de las patologías, con precisiones respecto del tipo de enfermedad, edad, etiología y tratamiento de diversas enfermedades, sobre las cuales el Agente del Seguro de Salud podrá pedir reintegros.
Dichos anexos contienen también precisiones sobre los montos a reintegrar como así también se suprime la posibilidad de solicitar reintegros por vía de excepción.
Se mantiene la obligación de los prestadores de Registrarse en la Superintendencia en el Registro Único de Prestadores y se impone la apertura de la carpeta de reintegros para las obras sociales en forma semestral tanto para discapacidad como para HIV.
Impacto hacia los beneficiarios de las Obras Sociales:
Esta resolución de ningún modo restringe derechos reconocidos por leyes de orden público a los beneficiarios de subsidios o prestaciones de discapacidad ya que la resolución no viene a modificar dichos derechos, sino que sustituye un régimen de reintegros y subsidios para los AGENTES DEL SEGURO DE SALUD diferente al que se encontraba en vigencia a partir del APE.
Cabe recordar que la legislación vigente en materia de seguridad social y salud impone a las Obras Sociales la obligación de dar la cobertura por prestaciones de discapacidad, en virtud de la relación que exista en ellas y el beneficiario ya sea por medio del pago de monotributo o sea por los aportes derivados por el empleador en virtud de una relación laboral.
Es la Obra Social quien debe realizar las gestiones tendientes a que se le asignen los subsidios de apoyo y/o reintegren por medio del APE y ahora el SUR para cumplir luego con las obligaciones que directamente lo vinculan con el beneficiario.
En otros términos así como los Agentes del Seguro de Salud no podían escudarse en la falta de pago por parte del APE, para no cumplir con sus obligaciones de otorgar coberturas. De hacerlo el beneficiario podía accionar judicialmente para obtener la cobertura.
No habiendo modificación alguna de las leyes que protegen el derecho a la salud y el acceso a prestaciones de discapacidad, tampoco podrán ahora aducir falta de pago de los reintegros debidos por el SUR.
La relación Agente del Seguro de Salud – S.U.R. es directa en cuanto debe cumplimentar todos los recaudos que este nuevo régimen impone con el fin de evitar un desfinanciamiento de fondos que le impidan cumplir con obligaciones de coberturas en su relación directa con el beneficiario, quien es ajeno a cualquier relación que exista, entre la Obra Social y los programas de financiamiento de prestaciones de salud.
Por ello, no hay que desesperar ya que no hay ninguna modificación en los derechos fundamentales y las obligaciones que mantiene la obra social con los beneficiarios, siendo recomendable que se presenten a la mayor brevedad en cuanto lo dispongan los Agentes del Seguro de Salud , la documentación completa y detallada que soliciten para la apertura de los pedidos de subsidio y cobertura para tratamientos y prestaciones a cumplirse a partir del 1* de enero de 2013, del modo y en el tiempo que se soliciten a fin de evitar las demoras que puede ocasionar la implementación de este nuevo sistema.
